医療安全管理指針
第1条 医療安全対策の基本的な考え方
行田総合病院（以下「当院」という。）は、当院の『基本理念』及び『運営方針』に従い、『患者さんの権利』を尊重した最善の医療を行うことを目指すために、安全管理体制の確保および医療事故の防止に努める。この指針は、医療安全の確保および推進を目的とし、当院において安全かつ適切に、質の高い医療を提供する体制を確立するために必要な事項を定める。
第2条 委員会、組織に関する基本的事項
当院は、第1条の目的を達成するために「医療安全対策委員会」を設置し、医療事故等の資料の収集、分析及び実態調査などの実務を行う「医療安全管理部」を置く。病院管理者は、当院全体の安全管理における中心として「医療安全管理責任者」を担い、その実務を担う者として「医療安全管理者」を、医薬品の安全管理に関わる責任者として「医薬品安全管理責任者」を、医療機器の安全管理に関わる責任者として「医療機器安全管理責任者」を、診療用放射線の安全管理に関わる責任者として「医療放射線安全管理責任者」をそれぞれ置く。
第3条 従事者に対する研修に関する基本方針
医療安全対策委員会は、職員に対し年2回職員研修を実施する。実施した研修の内容（開催日時・出席者・研修項目）については記録し保管する。新規採用者への研修は都度、各部署単位で随時実施する。
第4条 事故報告等に基づく医療安全確保を目的とした改善方策に係る基本方針
医療安全体制を確保するため、インシデント（患者には影響がなかったが誤った行為を行った）、アクシデント（患者に影響のある事故）オカレンス（過誤の有無に関わらず新たに生じた重大な有害事象）が発生した場合には、報告書を医療安全対策委員会に提出する。なお、分析を簡便にする目的で転倒転落発生時には別の書式を使用する。
1）インシデント報告（患者影響レベル0～3a）
院内でインシデント事例が発生した場合は、関係した職員はインシデント管理システム「ファントル君」へ入力する。医療安全管理者（ゼネラルリスクマネジャー 以下「ＧＲＭ」という）は報告されたインシデントをとりまとめたうえで、医療安全対策委員会に報告する。また、インシデント報告書は個人情報保護に配慮した形で取りまとめの上、関係職員で共有し、医療事故、紛争の防止に積極的に活用する。なお、インシデント事例を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不利益処分を行わない。
2）アクシデント報告（患者影響レベル3b～5）
院内でアクシデントが発生した場合、当該アクシデントに関与した職員は、応急処置又はその手配、拡大防止の措置などを行い、重大事故発生時緊急連絡網に沿い速やかに上司へ口頭報告する。そして24時間以内に、インシデント管理システム「ファントル君」へ入力する。報告を受けた病院管理者は、GRM及び医療安全管理部及び所要の職員にアクシデント内容を伝達するとともに対応を指示する。アクシデント対応終了後、GRMは当該アクシデントの評価分析を行ったうえで、医療安全対策委員会に報告する。
3）オカレンス報告
医療過誤の有無に関わらず、病院内での検査および加療中、新たに生じた重大な有害事象について、主治医は原則として24時間以内に（重篤な場合はただちに）医療安全管理部にインシデント管理システム「ファントル君」で報告する。これらの報告の中から重要または教訓的な事例に対しては、病院管理者の指示により、後日事例検討会を開催し、原因究明と再発防止に努める。検討結果は全医師にフイードバックする。
第5条 医療事故発生時の対応に関する基本方針
当院では、医療従事者側の過失の有無にかかわらず、患者さんに医療上望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り病院の総力を結集して、患者さんの救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。職員は重大事故発生時連絡網に従い、速やかに管理者まで報告を行う。管理者は医療安全対策委員会を組織して事例調査を行い適切に対処する。このうち、提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものについては、医療法に基づく医療事故調査制度における報告対象となることに留意する。この事故調査は医療安全の確保を目的とし、個人の責任追及の結果を招いてはならない。
第6条 医療従事者と患者との情報の共有に関する基本方針
本指針について患者やその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じる。また、本指針についての照会には、医療安全管理者が対応する。
第7条 患者さんからの相談への対応に関する基本方針
当院では、患者・家族などからの医療に関する相談や意見、要望などをよく聞き、真摯に対応を行い病院機能の改善に努力する。
第8条 その他医療安全の推進のために必要な基本方針
（1）職員の責務
職員は日常業務において医療の安全と安心を確保するために、利用者との信頼関係を構築するとともに、医療事故の発生の防止に努めなければならない。
（2）記録の保管
医療安全対策委員会の審議内容などを始めとした、院内における医療事故等に関する前各条に定める活動一切の諸記録（以下「医療安全活動資料」と略す）は2年間保管する。
（3）医療安全活動資料の非開示
医療安全活動資料は、いずれも当院内部の医療安全のためだけのものであり、医療事故調査制度に基づく遺族への調査結果の説明及び医療事故調査・支援センターへの報告を除き、医療安全の目的で連携する院外調査委員会や第三者機関の収集情報・調査・議論などの一切も同様に当院内部の医療安全のためだけのものとなり、開設者、管理者、医療安全対策委員会、委員、関係職員その他すべての当院の職員は、患者、家族関係者、裁判所、行政機関、警察と報道機関も含め当院の外部に開示することができない。
（4）懲戒処分の適応除外
前条項に定める目的を達成するため、当院は医療事故等発生の責任を理由とした関係職員に対する懲戒処分は行わないものとし、具体的な指揮監督を中心としつつ、厳重注意・訓戒、再教育・研修などの特別の再発防止措置に依らしめるものとする。
（5）指針などの見直し
本指針等は医療安全対策委員会において見直し、必要に応じて改正する。
初版：H19年11月1日
第1回改訂：H21年2月3日
第2回改訂：H21年3月10日
第3回改訂：H21年8月16日
第4回改訂：H22年7月1日
第5回改訂：H22年8月18日
第6回改訂：H23年7月20日
第7回改訂：H25年4月1日
第8回改訂：H25年7月29日
第9回改訂：H26年6月
第10回改訂：H29年3月
第11回改訂：H29年4月
第12回改訂：R元年9月24日
第13回改訂：R2年4月1日
